抗凝血药
常用抗凝血药
（1）维生素K拮抗剂：双香豆素、华法林。
起效缓慢，低价低廉，作用持续时间长久，体外无抗凝作用。
（2）肝素与低分子肝素：依诺肝素、那屈肝素、替他肝素、达肝素。
对凝血的各环节均有作用，可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。
（3）直接凝血酶抑制剂：水蛭素、重组水蛭素、达比加群酯
主要抑制凝血Ⅱa和Xa因子。
（4）凝血因子X抑制剂：磺达肝癸钠、依达肝素
第一亚类维生素K拮抗剂-华法林
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.华法林的结构与维生素K相似，可竞争性拮抗维生素K的环氧化物还原酶作用。仅在体内抗凝，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧化作用，从而抑制血液凝固。
2.华法林在治疗剂量下，可以使相关凝血因子的合成减少。需要连续用药2-7天才能清除凝血因子，达到最大药效。适用于预防、治疗深静脉血栓及肺栓塞、预防心肌梗死后、心房颤动、人工瓣膜置换术后血栓栓塞等。
3.华法林作用强且稳定可靠。与肝素相比，优点是口服有效、应用方便、价格便宜且作用持久（血浆蛋白结合率高），是应用最广泛的口服抗凝血药。其缺点是起效缓慢、难以应急、在体外无抗凝作用。
（二）典型不良反应
常见出血，早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多等。
长期服用华法林发生骨质疏松性骨折，仅见于男性而女性服药后并无相关危险。
（三）药物相互作用
1.与非甾体抗炎药阿司匹林、水杨酸钠、对乙酰氨基酚、保泰松合用，可增强本品的抗凝血作用。
2.与甲苯磺丁尿、甲硝唑、西咪替丁增加本品的抗凝血作用。
3.与苯妥英钠、苯巴比妥、口服避孕药、利福平、维生素K、糖皮质激素合用，可以降低本品抗凝血作用。
二、用药监护
（一）起效时间滞后，初始治疗联合肝素
真正起作用至少需要3天，抗血栓形成的最大效应时间为6天。对策：对急需抗凝者应同期优选华法林＋肝素或低分子肝素（慢效＋速效）。
（二）监护华法林的初始剂量
初始剂量宜小，目前国内多推荐为3mg，服后要监测PT及国际标准化比值（INR）。
（三）注意华法林所致的出血
监测INR降至目标范围再从小剂量开始应用。高剂量维生素K能引起华法林抵抗，重新使用华法林同时给予肝素，直至患者恢复对华法林的敏感。
（四）监护华法林增加男性骨质疏松性骨折的风险
只见于男性。对策：联合应用β受体阻断剂可降低此风险。
（五）服用华法林期间应稳定进食富含维生素K的果蔬
（六）服用部分活血化瘀中药饮片宜谨慎
对联合具有活血化瘀功能的中药饮片，有增加大出血的风险，在服用华法林期间不宜服用。
三、主要药品
华法林
适应证：预防心肌梗死后血栓栓塞并发症。
注意事项：
1.严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本品。治疗中应随访检查凝血酶原时间。
2.本品治疗窗很窄，应维持国际标准化比值（INR）在2-3之间。＞3出血危险性增加。
3.严重出血时可静脉注射维生素K1。
第二亚类肝素与低分子肝素
一、药理作用与临床评价
肝素☆
对凝血的各个环节均有作用，包括抑制凝血酶原转变为凝血酶；抑制凝血酶活性，阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白；防止血小板凝集和破坏。
（一）作用特点
1.肝素：通常不影响出血时间。大剂量给予时，凝血时间延长。
口服无效，常静脉注射立即起效。肝素起效迅速，在体内、外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。
2.依诺肝素：小剂量皮下注射有生物利用度高；半衰期较长，作用持久，引起出血的倾向也小。
3.那屈肝素钙：在体外具有明显的抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或凝血酶的活性。
4.达肝素钠：具有作用快，持久长效。
（二）典型不良反应
十分常见出血，其中以静脉注射、老年人和女性患者多见。
过量可出现自发性出血，表现为各种黏膜出血、齿龈出血、卵巢出血、腹膜后出血、肾上腺出血、月经量增多、关节积血和伤口出血等；皮肤常见瘀斑。
偶见血小板减少性紫癜（轻型、重型）
二、用药监护
应对措施：
（1）停肝素，包括用于冲洗静脉通路的肝素。
（2）替代治疗：应用直接凝血酶抑制剂阿加曲班。
（二）监护肝素所致的出血
肝素过量可引起自发性出血。
（1）使用前、中应监测血小板计数，如显著下降（低于原值的30%～50%），应立即停用。
（2）对不明原因的红细胞比容下降、血压下降、出血等，应即停药。
（3）对严重出血者可静脉注射硫酸鱼精蛋白。
肝素钠
适应证：
1.体内抗凝
（1）防治血栓形成或栓塞性疾病，如心肌梗死。
（2）各种原因引起的DIC（对蛇咬伤所致DIC无效）。
2.体外抗凝：血液标本体外抗凝。
注意事项：☆
①口服无效，不宜肌注。可采用静脉注射，静脉滴注和深部皮下注射。
②用药期间避免肌内注射其它药品，以防止注射部位出血。
③早期表现为伤口出血、齿龈出血、皮肤瘀斑或紫癜、鼻出血、月经量过多等。
第三亚类直接凝血酶抑制剂——达比加群酯
凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，同时激活凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X、Ⅺ、XⅢ和血小板蛋白酶激活受体（PAR）。
阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
代表药：达比加群酯
（1）选择性高，可作用于凝血途径单酶的某一部位
（2）在血栓附近仍有良好抗凝作用，治疗剂量下不会引起血小板减少。
第四亚类凝血因子X抑制剂
间接抑制剂：磺达肝癸钠和依达肝素
直接抑制剂：阿哌沙班、利伐沙班和贝替沙班
一、药理作用与临床评价
作用特点
（1）作用直接、选择性高、竞争性地与因子Xa的活性位点结合；
（2）依达肝素，血浆半衰期长达130h，一周给药1次，由于半衰期太长，且同时作用无相应的阻滞剂，一旦发生出血极难处理。生物素化依达肝素，在紧急需要时，加速依达肝素的清除，逆转血循环的抗凝血作用。生物素化依达肝素为第一个长效、易中和的抗凝血药。
（3）治疗窗宽，无需监测INR。
（5）对肾脏依赖性小于达比加群酯，对肾功能不全者的出血、胃肠道的不良反应和出血率较小。
（6）血浆半衰期均较长，每日服用1-2次。
二、主要药品
利伐沙班
适应证：预防膝关节置换术后静脉血栓。
注意事项：
1.一些亚群患者的出血风险较高。可以定期测定血红蛋白。对不明原因的血红蛋白低或者血压低者要寻找出血部位。如伤口已止血，首次用药时间应于术后6-10小时之间进行。
2.用药过量可以导致出血并发症。
3.应在进餐时服用，也可单独服用。
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